| DEMANDE
DE PRELEVEMENT La présente demande est valable jusqu'à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier |
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mois 0 Trim 0 Sem
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Désignation de la personne devant payer
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Nom et adresse de l'établissement bancaire du tiré
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Compte a debiter
Montant a debiter :......................... A................................................, le.............................. Signature |
Nom
et adresse de l 'organisme créancier CYBER @CTEURS
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les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d'accès auprès du créancier à l'adresse ci-dessus dans les conditions prévues par la déliberation N° 80 du 01.04.80 de la Commission Informatique et libertés AUTORISATION DE PRELEVEMENT |
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J' autorise l' établissement teneur de mon compte a prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrais faire suspendre l'éxecution sur simple demande a l'établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec le créancier.
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Numero national d'émetteur 463163 |
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Désignation
de la personne devant payer Adresse |
Nom et adresse de
l 'organisme créancier CYBER @CTEURS |
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Compte à débiter
Montant à débiter :......................... A................................................, le.............................. Signature |
Désignation
de l' établissement
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| Priere de renvoyer les deux parties de cet imprime au creancier sans les separer en y joignant obligatoirement un releve d identite bancaire (RIB), postal (RIP) ou de caisse d epargne (RICE) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||